Клинико-психологическое исследование школьной дезадаптации: ее основные причины и подходы к диагностике. Заваденко Я.Я. с соавт. 1998.

Проведено психоневрологическое и нейропсихологическое обследование 537 учащихся начальных классов общеобразовательных школ Москвы (300 мальчиков и 237 девочек). Отчетливые трудности школьного обучения и проблемы поведения выявлены у 31,6% детей. На основании полученных результатов эти дети были распределены на 4 группы: у 16,5% были диагностированы минимальные мозговые дисфункции (ММД), у 8,4% — неврозы и невротические реакции, у 3% имелись неврологические заболевания или их последствия, у 3,7% — психические заболевания. У детей с ММД не выявлено выраженных двигательных расстройств или общего отставания в психическом развитии, но обнаружено задержанное формирование отдельных высших психических функций — праксиса, гнозиса, речевых функций, памяти, внимания, что сопровождалось выраженными затруднениями в освоении навыков письма, чтения, счета и нередко проблемами поведения. Наиболее распространенной формой ММД явился синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), диагностированный у 7,6% обследованных детей. Как ММД, так и СДВГ значительно чаще обнаруживались среди мальчиков, чем среди девочек: соответственно 22% против 9,7% и 11,2% против 2,5%. Проанализирован вклад в этиологию ММД пренатальных и перинатальных патологических факторов, а также генетических и психосоциальных факторов.

Ключевые слова: трудности обучения, нарушения поведения, дети школьного возраста, минимальные мозговые дисфункции, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, неврозы.

Five hundred and thirty seven pupils (300 boys and 237 girls) from the primary forms of Moscow general educational schools underwent psychoneurological and neuropsychological studies. Obvious learning and behavioral problems were found in 31.6% of children. Based on the findings, the children were divided into 4 groups: 16.5% were diagnosed as having minor cerebral dysfunctions (MCD), 8.4% neuroses and neurotic reactions, 3.0% neurological diseases or their sequelae, 3.7% mental diseases. No significant motor disorders or retarded mental development were detected in children with MCD, but they had retarded formation of some higher mental functions, such as praxis, gnosis, verbal'functions, memory, attention, which accompanied by great difficulties in mastering writing, reading, or arithmetic skills, and occasionally behavioral problems. The most common type of MCD was the attention deficit hyperactivity disorder which was diagnosed in 7.6% of children. Both MCD and ADHD were more prevalent in the boys than in the girls: 22.0% versus 9.7% and 11.2% versus 2.5%, respectively. The contribution of prenatal and perinatal pathological factors, as well as genetic and psychosocial factors to the etiology of MCD.

Keywords: learning problems, behavioral disorders, schoolchildren, minor cerebral dysfunctions, attention deficit hyperactivity disorder, neuroses.

В последние годы проблема трудностей школьного обучения оказалась в центре внимания не только педагогов и психологов, но и врачей — неврологов, психиатров и педиатров [1-8, 14]. Переход к качественно иной по сравнению с предшествовавшими условиями воспитания детей в семье и дошкольных учреждениях атмосфере школьного обучения, складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Причины трудностей школьного обучения и проблем поведения у детей могут иметь различную природу. Одновременно с этим их внешние проявления, на которые обращают внимание педагоги и родители, нередко бывают сходными и обычно характеризуются снижением интереса к учебе вплоть до нежелания посещать школу, ухудшением успеваемости, неорганизованностью, невнимательностью, медлительностью или, наоборот, гиперактивностью, тревожностью, неуверенностью в себе, трудностями общения со сверстниками, раздражительностью, конфликтностью, агрессивностью.

Обычно рассматриваются 3 основных типа проявлений школьной дезадаптации (ШД): 1) неуспешность в обучении по программам, выражающаяся в хронической неуспеваемости, а также в недостаточности и отрывочности общеобразовательных сведений без системных знаний и учебных навыков (когнитивный компонент ШД); 2) постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также к перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный, личностный компонент ШД); 3) систематически повторяющиеся нарушения поведения в процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент ШД). У большинства детей, имеющих ШД, довольно часто могут быть прослежены все 3 приведенных компонента. Однако преобладание среди проявлений ШД того или иного компонента зависит, с одной стороны, от возраста и этапа личностного развития, а с другой — от причин, лежащих в основе формирования ШД [2].

Частота и причины ШД в современной популяции детей изучены недостаточно. Практически отсутствуют данные о результатах междисциплинарных обследований школьников. Поскольку одним из основных факторов, способствующих формированию ШД, являются нарушения функций ЦНС, возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг, перспективным подходом к изучению ШД может служить комплексное клинико-психологическое исследование.

Материал и методы

Причины ШД изучали путем неврологического и нейропсихологического обследования 537 учащихся (300 мальчиков и 237 девочек) 3 московских массовых общеобразовательных школ в возрасте от 7 до 10 лет, которые обучались в классах с 1-го по 5-й (табл. 1). Обследованием охватывали целиком отдельные классы. В ходе неврологического обследования проводили беседы с ребенком и его родителями, оценивали данные поликлинических карт. Обращали внимание на наличие патологии во время беременности и родов у матери ребенка, характер его раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных им заболеваниях. Затем проводили общий осмотр с развернутым исследованием неврологического статуса.

Во время нейропсихологического обследования у детей оценивали общий уровень интеллектуального развития и степень сформированности высших психических функций: гнозиса, праксиса, речи, памяти, мышления. В основе нейропсихологического исследования лежала методика А. Р. Лурии [9, 10], адаптированная для детского возраста.

В качестве алгоритма для диагностики различных вариантов минимальных мозговых дисфункций (ММД) использовали критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией и опубликованные в классификации психиатрических нарушений DSM-IV [13].

Диагностические критерии СДВГ по классификации расстройств DSM-IV (1994)

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 6 из перечисленных ниже симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении как минимум 6 мес и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Таблица 1

Распределение обследованных школьников начальных классов

Срок обучения в школе, годы	Возраст, годы	Число обследованных
		мальчиков	девочек	всего
1	7	107	91	198
2	8	93	73	166
3-4	9-10	100	73	173
Итого:		300	237	537

Невнимательность

1.     Ребенок часто способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2.     Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3.     Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

4.     Часто ребенок оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением, неспособностью понять задание).

5.     Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6.     При необходимости выполнения заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы), обычно избегает его, высказывает недовольство или сопротивляется.

7.     Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8.     Легко отвлекается на постоянные стимулы.

9.     Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

Гиперактивность

1.     У ребенка часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

2.     Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3.     Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

4.     Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5.     Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».

6.     Часто бывает болтливым.

Импульсивность

1.     Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца.

2.     Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

3.     Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих, когда возраст ребенка достигает 7 лет.

Проблемы, обусловленные перечисленными выше симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

Согласно классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой за последние 6 мес клинической картины одновременно всем перечисленным критериям всех признаков ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.

Если за последние 6 мес отмечалось полное соответствие симптомов критериям признака «Невнимательность» при частичном соответствии критериям признаков «Гиперактивность» и «Импульсивность», используется диагностическая формулировка СДВГ с преимущественными нарушениями внимания.

Если за последние 6 мес имело место полное соответствие симптомов критериям признаков «Гиперактивность» и «Импульсивность» при частичном их соответствии критериям признака «Невнимательность», то в формулировке диагноза указывается: СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

При наличии соответствующих показаний дети с обнаруженной патологией направлялись на дополнительные консультации (педиатра, окулиста, отоларинголога, семейного психолога, психиатра) и исследования (ЭЭГ, электронейромиография, КТ).

Результаты и обсуждение

Согласно результатам проведенного обследования, ШД имела место у 31,6% детей, в том числе у 42% мальчиков и 18,6% девочек (табл. 2).

Наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как особые формы дизонтогенеза, характеризующиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций или асинхронностью их развития. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической деятельности. Следует отметить, что по общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уроне нормы или (в отдельных случаях) субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении.

Таблица 2

Частота встречаемости нарушений, являвшихся причинами трудностей обучения
и проблем поведения у младших школьников

Форма нарушений	Частота встречаемости, %
	среди всех детей	среди мальчиков	среди девочек
ММД	16,5	22,0	9,7
В том числе СДВГ	7,6	11,2	2,5
Неврозы и невротические реакции	8,4	9,3	7,2
Психические заболевания	3,7	6,3	0,4
Неврологические заболевания	3,0	4,3	1,3
Всего:	31,6	42,0	18,6

Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга ММД в обследованной группе детей проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Довольно редко дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались в изолированном («чистом») виде, значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с обнаруживавшимися у детей в момент обследования или в анамнезе нарушениями развития устной речи. При исследовании неврологического статуса у большинства детей с ММД выявлялась легкая рассеянная симптоматика резидуального характера.

Среди детей с ММД в качестве относительно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей можно было выделить группу детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46%. СДВГ проявлялся не свойственными для нормальных возрастных показателей избыточной двигательной активностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Вместе с тем дети с СДВГ часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью, которые обозначаются как «минимальная статико-локомоторная недостаточность» [12]. У многих детей с СДВГ наблюдались нарушения в развитии речи и сложности в формировании навыков чтения, письма и счета. В то же время дислексия, дисграфия и дискалькулия часто сопровождались нарушениями внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и навыками. Между тем разграничение СДВГ с другими вариантами ММД обычно не вызывало затруднений и основывалось на выявлении ведущего симптомокомплекса по данным неврологического и нейропсихологического исследований.

Этиология ММД и СДВГ у большинства детей определялась отягощенным анамнезом и прежде всего различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды беременности и родов. Учитывая важную роль биологического фактора в формировании ММД, мы провели тщательный анализ анамнестических данных у таких детей. Среди всей совокупности причин, способных привести к развитию ММД, ведущая роль принадлежала патологии беременности и(или) родов (85% случаев), в том числе ранним и поздним токсикозам беременных (63%), нарушениям течения родов — имели место быстрые или (реже) затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод (56%). С высокой частотой встречались также заболевания матери (33%) и контакты с токсичными веществами (18%) во время беременности, угроза прерывания беременности (18%), применение родостимуляции (32%) и использование акушерских пособий в родах (13%), а также асфиксия новорожденных (19%), недоношенность (15%), морфофункциональная незрелость при рождении (13%), переношенность (12%).

Известно, что наиболее высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются в период позднего онтогенеза (вторая половина беременности) и продолжаются до 20-й недели после рождения, причем пик этих процессов совпадает с физиологическими сроками родов. Данный период, когда формируется специфическая структурная организация мозга и интенсивность процессов созревания структур ЦНС особенно велика, является одним из критических периодов развития. В этот период онтогенеза развивающийся мозг особенно чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушения нормального развития [11]. Важное значение дизонтогенеза в формировании ММД подчеркивает В. В. Ковалев [7], указывая при этом на частое сочетание стигм дизэмбриогенеза с такими проявлениями ММД, как нарушения развития речи, моторных навыков, пространственного синтеза, несформированность школьных навыков (письма, чтения, счета).

Помимо пренатальных и перинатальных факторов, существенную роль в развитии ММД играют генетические механизмы [1, 3, б]. Генеалогический анализ в семьях обследованных нами детей с ММД позволил предположить наличие наследственной предрасположенности к развитию ММД у 37% из них, при этом признаки ММД были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев и сестер пациентов и катамнестически — у их родителей. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что у большинства из обследованных нами детей этиология ММД, по-видимому, имела комбинированный характер.

Вместе с тем многие авторы отмечают, что наряду с биологическими и генетическими факторами важную роль в формировании ММД у детей играют и социально-психологические факторы [4, 5, 7, 14]. Как и другие исследователи, мы придерживаемся следующей точки зрения: вне- и внутрисемейные влияния опосредуют отдаленные воздействия на интеллектуальное развитие ребенка предшествовавшей пренатальной или перинатальной патологии, приведшей к поражению ЦНС. По-видимому, биологический фактор имеет решающее значение в первые 1-2 года жизни ребенка, но затем возрастает роль социально-психологических факторов, прежде всего внутрисемейной ситуации. Изучение взаимодействия социально-психологических и биологических факторов при развитии ММД у детей требует дальнейшего развернутого междисциплинарного исследования. Что касается группы обследованных нами детей с ММД, то в ней обращала на себя внимание высокая частота встречаемости следующих двух негативных обстоятельств: 1) воспитания в неполных семьях — 30 (34%) школьников; 2) проживания в условиях недостаточной материальной обеспеченности и (или) неблагополучных бытовых условиях — 30 (34%) детей.

Как следует из табл. 2 и 3, среди мальчиков частота встречаемости ЦМД оказалась в 2,3 раза выше, а СДВГ — в 4,5 раза выше, чем среди девочек. Относительное преобладание ММД среди мальчиков может быть объяснено рядом причин: влиянием наследственных факторов, более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к антенатальным и перинатальным патогенным воздействиям, меньшей степенью специализированностибольших полушарий мозга у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность [1, 8].

Таблица 3

Соотношение частоты встречаемости выявленных нарушений среди мальчиков и девочек

Нарушения	Соотношение мальчики:девочки
ММД	2,3:1
В том числе СДВГ	4,5:1
Неврозы и невротические реакции	1,3:1
Неврологические заболевания	3,3:1
Психические заболевания	15,7:1

Таблица 4

Частота выявления ПТД (в %) и обусловивших ее форм нарушений среди младших школьников
в разные годы обучения

Срок обучения в школе, годы	ММД	Неврозы и невротические реакции	Неврологические заболевания	Психические заболевания	Общая частота ШД
1	18,2	7,1	3,0	6,1	34,4
2	17,5	9,0	3,6	3,0	33,1
3-4	13,9	9,2	2,3	1,7	27,2

Второй по распространенности причиной ШД явились неврозы и невротические реакции, которые были обнаружены у 9,3% мальчиков и 7,2% девочек. По сравнению с ММД, которые значительно чаще отмечались среди мальчиков, частота встречаемости неврозов и невротических реакций значительно меньше зависела от пола обследованных детей и оказалась близкой у мальчиков и девочек (табл. 3). Ведущими причинами невротических страхов, различных форм навязчивостей, соматовегетативных нарушений, истероневротических состояний в этой группе детей были острые или хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье, неправильные подходы к воспитанию ребенка, а также трудности во взаимоотношениях с педагогом и одноклассниками. Важным фактором, предрасполагающим к формированию неврозов и невротических реакций, были личностные особенности детей, в частности тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость, склонность к страхам, демонстративному поведению и т. д. Между тем в анамнезе у многих детей этой группы имелись сведения об анте- и перинатальных патологических факторах, которые, однако, не приводили к нарушениям развития высших психических функций (о чем свидетельствовали данные нейропсихологического обследования) и ММД. С одной стороны, последний факт, вероятно, может рассматриваться как подтверждение высокой пластичности развивающегося мозга. Однако, с другой стороны, компенсация ранних органических повреждении мозга может оказаться недостаточно полной, на этом фоне которого под действием психотравмирующих факторов и формируется картина неврозов или невротических реакций.

Большой интерес вызывает динамика частоты встречаемости ММД и неврозов среди детей разных лет обучения в школе (см. табл. 4). Если частота встречаемости ММД последовательно уменьшалась с 18,2% у первоклассников и 17,5% у второклассников до 13,9% у детей на 3-4-м году обучения, то распространенность неврозов и невротических реакций, наоборот, характеризовалась постепенным возрастанием с 7,1% на 1-м году обучения до 9,2% на 3-4-м году. Что касается ММД, то уменьшение числа их случаев при переходе от группы детей 7 лет к 9-10-летним школьникам, очевидно, являлось отражением процессов возрастного созревания отдельных высших психических функций и выравнивания уровня их развития к соответствующему возрасту. Вполне возможно, что компенсация ранее отмечавшихся нарушений у ряда детей наступала благодаря своевременному применению психолого-педагогических и медицинских коррекционных методов. Не исключено, что в некоторых случаях, несмотря на регресс по мере взросления когнитивных нарушений (являющихся важным критерием диагностики ММД), у некоторых детей продолжали сохраняться или по каким-либо причинам наросли эмоциональные и поведенческие расстройства, что и послужило основанием для постановки диагноза «невроз» на момент проведения настоящего исследования. Это тем более вероятно, что в основе как ММД, так и неврозов часто лежит биологический фактор (раннее органическое поражение ЦНС).

У нескольких детей (3%) ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе с мигренью, эпилепсией, детским церебральным параличом, наследственными заболеваниями (миотоническая дистрофия, синдром Туретта), а также посткоммоционным синдромом, перенесенным менингитом.

Часть детей (3,7%) страдали психическими заболеваниями, в том числе умственной отсталостью, аффективными расстройствами, шизофренией. Относительно высокий показатель частоты психической патологии среди мальчиков (6,3%) был обусловлен прежде всего рядом случаев умственной отсталости среди первоклассников, которая не была диагностирована в дошкольном возрасте. В дальнейшем эти дети были переведены во вспомогательные школы.

Таким образом, ШД — весьма распространенное явление среди учащихся начальных классов. Проведенное исследование показало высокую информативность комплексного неврологического и нейропсихологического исследований в объективизации причин ШД. Не вызывает сомнения, что основная часть детей, имеющих ШД, нуждается в наблюдении и лечении у невролога. Лечение ММД, являющихся самой частой причиной ШД, должно быть комплексным и обязательно включать методы психотерапии и психолого-педагогической коррекции [1, б].

Литература

1. Бадалян Л. О., Заваденко Н. Н., Успенская Т. Ю. Синдромы дефицита внимания у детей // Обозр. психиатр, и мед. психол. — 1993. — № 3. — С. 74-90.

2. Вострокнутов Н. В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. — М., 1995. — С. 8-11.

3. Григоренко Е. Л. Генетические факторы, влияющие на развитие девиантных форм детского поведения // Дефектология. — 1995. — № 3. — С. 3-22.

4. Глезерман Т. Б. Мозговые дисфункции у детей. — М., 1983.

5. Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С. А. Беличевой, И. А. Коробейникова, Г. Ф. Кумариной. — М., 1993.

6. Заваденко Н. Н., Успенская Т. Ю., Суворинова Н. Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — № 1. — С. 57-61.

7. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1995.

8. Корпев А. Н. Дислексия и дисграфия у детей. — СПб., 1995.

9. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969.

10. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.

11. Мозг и поведения младенца / Под ред. О. С. Адрианова. — М: 1993.

12. Скворцов И. А., Симерницкая Э. Г., Осипенко Т. Н. Неврологическая и нейропсихологическая характеристика «функционального виража» в критическом дошкольном периоде // Педиатрия. — 1989. — № 1. — С. 13-19.

13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th Ed. — Washington, 1994.

14. Gaddes W. Н., Edgell D. Learning Disabilities and Brain Function. A Neuropsychological Approach, 3-rd Ed. — New York, 1994

Статья: "Клинико-психологическое исследование школьной дезадаптации: ее основные причины и подходы к диагностике". Я.Я. Заваденко, А.С. Петрухин, Т.Ю. Успенская, Я.Г. Манелис, Я.Ю. Суворинова, Т.X. Борисова Кафедра нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва. Неврологический журнал N6 1998 Клинические исследования и наблюдения.

УДК 616.85-057.874]-07