Сайт психолога Владимира Пýгача
Наша миссия — одарённые и особо одарённые дети.
Наша специализация — коррекция нарушений внимания, чтения и письма.
Синдром гиперактивности с нарушением внимания — в чем его суть и причина? Ребенок не хочет, не умеет или не может быть внимательным, сдержанным, усидчивым и послушным? Что это? Минимальная мозговая дисфункция или проявление индивидуальности? Лечить или терпеть? О том, являются неуправляемые дети проблемой воспитания или жертвой нарушения работы мозга, доктор медицинских наук Юрий Шевченко.
Синдром нарушения внимания с гиперактивностью ранее называли минимальной дисфункцией головного мозга, минимальным повреждением головного мозга, гиперкинетическим синдромом, синдромом гиперактивного ребенка. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и в зрелом возрасте. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых часто остается недиагностированным.
Если в прошлые годы таких детей, ни на секунду не сидящих на месте было один — два, то сейчас их насчитывают десятки. Многие педагоги оценивают поведение таких детей как пороки воспитания. Но от собственной неуравновешенности эти дети в немалой степени страдают и сами.
Но самое серьезное в этой проблеме то, что происходит с этими детьми. Не имея успехов в учебе, получая бесконечные выговоры и замечания за свое поведение, эти ребята начинают считать самих себя никчемными и неисправимыми. В этом случае у них либо опускаются руки, либо они трансформируются в психопатическую личность. Нередко все это приводит к антисоциальным поступкам.
К сожалению, у нас в стране вопросам диагностики этого состояния уделяется неоправданно мало времени. Во многих странах профилактику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рассматривают как эффективное средство в борьбе с подростковой преступностью. Вместе с тем, еще в 1910 году на третьем съезде российских психиатров В.М.Бехтерев отмечал в своем докладе о нервно-психическом здоровье населения, что в России отсутствуют данные о распространении психоневрологической патологии среди детей. В 1930 году в Москве впервые подсчитали, что из детей, обратившихся за психоневрологической помощью, более половины имеют пограничные состояния. А в 1940 году медики отмечали, что на первом месте по распространению у детей среди психоневрологических расстройств стоит СДВГ.
Сейчас в развитых странах СДВГ регистрируется у 24-40% школьников. Однако, в России до сих пор отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности СДВГ среди школьников. Тем важнее появившиеся за последнее десятилетие работы, посвященные диагностике и лечению синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (например, работы профессора доктора медицинских наук Кучмы В.Р., профессора доктора медицинских наук Шевченко Ю С., доктора биологических наук, сотрудника Института мозга человека РАН Кропотова Ю.Д и др.).
Исследователи СДВГ считают, что синдром может в неизмененном виде перейти из детского в подростковый и юношеский возраст или наблюдаться в остаточном состоянии. Интересно, что дефицит внимания уменьшается, а импульсивность и гиперактивность чаше сохраняются, служа благоприятной почвой для неврозов, социальной дезадаптации. Частота антисоциального поведения у подростков с синдромом колеблется от 10 до 50%.
Но самое опасное в том, что при СДВГ негативному воздействию подвергается сфера эмоций, воля индивидуума. Отдаленный прогноз серьезен, ведь в детском и подростковом периоде у имеющих синдром дефицита внимания неверно выстраивается система интересов и потребностей, может просто вырасти человек, не знающий, что такое хорошо и что такое плохо.
В случае сохранения актуальности энцефалопатического фактора, собственно двигательная расторможенность, импульсивность и дефицит внимания, являющиеся ядерными дизонтогенетическими проявлениями синдрома гиперактивности, могут сочетаться с такими симптомами, как агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. Последние являются характерными проявлениями психопатоподобного варианта психоорганического синдрома, компонентами которого служат также церебрастения, неврозоподобные и интеллектуально-мнестические расстройства. Такие случаи указывают на смешанный «энцефалопатически-дизонтогенетический» патогенез данного варианта гиперактивности, что требует соответствующего медикаментозного и психо-коррекционного вмешательства.
В то же время, как и любое непрогредиентное состояние, синдром гиперактивности характеризуется ситуационно- возрастной динамикой, в основе которой общие эволютивно- компенсаторные процессы, осложняются тем, что реализуются на изначально цефицитарной почве, структурно- энергетическая неполноценность которой усугубляется тем, что первично-дизонтогенетические механизмы обусловили пропуск так называемых «сензитивных периодов развития», благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств. А как известно, то, что пропущено, не сформировано (а также не отторможено и не субординировано) в соответствующем, наиболее психологически оптимальном возрастном диапазоне, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий.
Так, изучение динамики основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания обнаружили, что показатели устойчивости и переключаемости у детей с данным расстройством отстают в среднем на один год от аналогичных показателей у здоровых детей. Их возрастная динамика характеризуется значительным сходством, что объясняется наличием общих структур мозга, участвующих в их реализации. В то же время показатель интенсивности внимания у этих детей, в отличие от здоровых, не улучшается до 10 лет, что исследователи связывают с нейрофизиологическим или анатомическим дефектом передних ассоциативных отделов коры больших полушарий мозга. В норме же возрастная динамика интенсивности внимания характеризуется существенным улучшением, что, вероятно, отражает функционально значимый скачок в созревании лобных отделов мозга, играющих важную роль в регуляции активного внимания.
Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемами с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.
Наиболее сформированными в детском возрасте являются двигательные функции, точнее, психомоторный уровень нервно-психического реагирования, в норме охватывающий весь младший школьный возраст. Поэтому развивать функцию внимания следует, опираясь на движение. Тем более, что ряд исследований выявил устойчивую взаимосвязь между дисфункцией правой теменной области коры больших полушарий (локализация системы поддерживаемого внимания) и нарушениями программирования движений. В связи с этим одной из методик коррекции нарушений внимания является использование специального комплекса физических упражнений.
Наконец, динамика рассматриваемого состояния, как правило, отягощается вторично-дизонтогенетическими образованиями психогенной (в т.ч. социогенной) природы, что обусловлено как неадекватным воспитанием со стороны родителей (несогласованном, непоследовательным, не учитывающем индивидуальных особенностей ребенка), так и постоянными конфликтами с окружающими. Последние особенно учащаются с началом обучения гиперактивного ребенка в школе, к условиям которой (психофизическая и учебная нагрузка, дисциплинарные требования, обилие и широта формальных и неформальных социальных контактов) он ни биологически, ни личностно не готов. Психогенные невротические и патохарактерологические реакции гиперактивного ребенка на индивидуально невыносимые условия обучения в массовой школе (обостряющиеся в период возрастных кризов и усугубляющиеся в одних семьях дополнительной нагрузкой в виде занятий музыкой, иностранным языком и проч., в других — безнадзорностью и асоциальным примером референтной группы) в случае их длительного существования могут обусловить третично- дизонтогенетические образования в виде структурирующейся в подростковом возрасте «нажитой» или «краевой» психопатии, как результате невротического или патохарактерологического формирования личности.
Каковы симптомы синдрома гиперактивности с расстройством внимания?
I. Клиническая картина. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности — насколько это неотъемлемый признак заболевания. СДВГ (синдром нарушения внимания) разделен на два подтипа — с гиперактивностью и без гиперактивности. Симптоматика почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу — 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей.
А. Нарушения внимания включают: 1) неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении; 2) снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете; 3) частые забывания того, что нужно сделать; 4) повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое; 5) еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства — ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.
Б. Импульсивность может проявляться: 1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно; 2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков; 3) «влезаниями» в разговор или работу других детей; 4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.; 5) частыми драками с другими детьми (причина — не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать). С возрастом проявления импульсивности могут меняться; в начальных классах — излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
В. Гиперактивность — необязательный признак синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. У части детей двигательная активность, наоборот, снижена. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них, по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе ? школьных навыков
Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
II. Распространенность и прогноз. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. В настоящее время у школьников начальных классов распространенность его принимают равной 3-10%.
Более чем у половины детей, страдавших синдром нарушения внимания с гиперактивностью в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте. Такие подростки склонны к наркомании, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы переходят и в зрелый возраст.
Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность в подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, в подростковом и зрелом возрасте высок риск социальной дезадаптации. Как отмечено выше, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику и затрудняют диагностику.
III. Этиология (причины). Ранее причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью считали внутриутробное или постнатальное повреждение головного мозга. Сейчас получены данные о генетической предрасположенности к синдрому нарушения внимания с гиперактивностью. У однояйцовых близнецов конкордантность по синдрому нарушения внимания с гиперактивностью выше, чем у двуяйцовых. По данным Американских ученых 20-30% родителей больных страдают или страдали синдромом нарушения внимания с гиперактивностью. Помимо этого у родителей чаще, чем среди населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства; у приемных же родителей частота этих заболеваний обычная. Гипотеза, что причиной синдрома нарушения внимания с гиперактивностью является пищевая аллергия, в контролируемых испытаниях не подтвердилась. В некоторых случаях причиной заболевания могут быть нарушения внутриутробного развития. Полагают также, что развитию синдрома нарушения внимания с гиперактивностью могут способствовать перенесенный синдром Рейе, фетальный алкогольный синдром, свинцовое отравление, однако эти предположения пока не подтверждены. Недавно была выявлена сильная связь между синдромом нарушения внимания с гиперактивностью и нечувствительностью к тиреоидным гормонам — редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов. Важны также социальные факторы, от которых зависит как отношение окружающих к больным синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, так и выявляемость этого заболевания.
IV. Диагностика
V. Лечение.
Все «здание души» гиперактивного ребенка можно сравнить с Пизанской башней, но не сперва благополучно построенной, а затем покосившеся из-за просевшей почвы, а с изначально строящейся на ущербном фундаменте. В связи с этим любая попытка изолированного (биологического, воспитательного, коррекционно-педагогического, психотерапевтического) влияния отдельно на тот или иной клинико-патогенетический «этаж» этого здания имеет большой шанс оказаться недостаточно эффективной. Так, R.A.Barkley (1987) отмечает, что одна стимулирующая терапия (метилфенидатом, d-амфетамином или пемолином), с которой он рекомендует начинать, эффективна в 81% случаев, исключительно поведенческая терапия — в 58%, тогда как комбинированное лечение может дать стопроцентный результат.
K.Quaschner (1997) представил следующую схему лечения детей с гиперкинетическим расстройством:
Исходя из принципов «онтогенетичеки ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии и психокоррекции» (Шевченко Ю.С.) эффективна программа комплексной многоуровневой лечебно-коррекционной помощи детям и подросткам с гиперактивностью.
Первый уровень — метаболический. Медикаментозные воздействия на этом уровне направлены на энцефалопатические и дизнейроонтогенетические механизмы патогенеза синдрома и его психопатологические проявления. Энцефалопатическая основа рассматриваемых форм отклоняющегося поведения диктует необходимость комплексного биологического лечения, включающего дегидратацию, витаминотерапию, применение при необходимости рассасывающих и сосудорасширяющих средств, вегетотропных препаратов, антигипоксантов, ноотропов, улучшающих обмен веществ в мозговой ткани, насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику. Некоторые авторы отмечают большие возможности растительных адаптогенов и диетотерапии, богатой солями цинка и магния.
Специфический эффект психостимуляторов при синдроме дефицита внимания может быть объяснен тем, что осознание воспринимаемой информации связано со значительными энергетическими затратами, тем большими, чем затруднительней внешние условия выделения объекта из фона или выше уровень интегрального результата (нестандартная новизна которого возникает при режиме предельно возможной автономии функционирующих полушарий). При этом феномен осознания реализуется за счет снижения скорости информационных процессов (скорость переработки объема информации за единицу времени в момент осознания замедляется в 10.000.000 раз). Иными словами, качество восприятия информации и его скорость обратно пропорциональны друг другу. Такое замедление автор связывает с большими энергетическими затратами при осознании воспринятого, что объясняет причину частичности обычного осознания воспринимаемого, ибо резкое расширение диапазона сознательных процессов могло бы привести человеческих организм к энергетическому банкротству. Отсюда автоматическое возникновение состояния поведенческого транса (напоминающего неврологические феномены обкрадывания) при спровоцированных или спонтанно возникающих эффектах сверхчувственного восприятия.
«Бездумность» расторможенных детей с минимальной мозговой дисфункцией представляется как компенсаторный феномен по отношению к их неспособности концентрировать внимание, т.е. произвольно выделять из полевого потока информации ту ее часть, которая подлежит осознанию. Их двигательная гиперактивность — своего рода защитный транс, экономящий энергетические затраты.
Второй уровень — нейрофизиологический. Работа на этом уровне включает нейропсихологическую диагностику и комплексную психомоторную коррекцию базисных онтогенетических блоков мозговой организации психической деятельности ребенка.
Помимо психомоторной коррекции общих проявлений минимальной мозговой дисфункции, гиперактивные дети с недостаточностью пространственного анализа и синтеза, фонематического слуха, праксиса и гнозиса нуждаются в реконструктивной коррекции высших психических функций, ответственных за усвоение школьных навыков, а также нередко и в развивающем сопровождении нейропсихологических механизмов, ответственных за вероятностное прогнозирование и преодоление алекситимии.
Позитивный регресс в процессе нейропсихологической коррекции заключается в возврате (без редукции уже достигнутого общего уровня актуального функционирования) к экстериоризированным, внешним по форме и опосредованным по структуре ВПФ и развернутому характеру их протекания в предметной деятельности. Это обеспечивает обоснованную возможность заново сконструировать и построить несформированную, ущербную или нарушенную ВПФ сначала во внешней, материальной форме («на рабочем столе»), а затем постепенно сократить ее, автоматизировать и перевести на уровень «в уме». Кстати, по такому же принципу происходит произвольное освоение или совершенствование любого навыка.
Библиография:
Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. М., 1997.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. М., 1995.
Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С., Яковенко В.А. и др. Применение транскраниальной микрополяризации в лечениии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков//Журнал неврологии и психиатрии. 2002. .№ 5.
Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России. М., 1997.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1961.
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2002.
Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). М., 2000.
Тамбиев А.Э., Медведев С.Д., Литвиненко О.В. Динамика основных свойств внимания у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания. М., 2001.
Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 2000.
Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом: Практическое руководство для врачей и психологов. М., 1997.
Шевченко Ю.С., Шевченко М.Ю. Игровая психология детей с гиперактивным поведением//Школа здоровья. 1997. Т. 4. №2.
Шевченко Ю.С., Добридень В.П. Онтогенетически ориентированная психотерапия. М., 1998.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В. Психология и психотерапия семьи. СПб., 1999.
August G.J., Braswell L., Thuras P. Diagnostic stability of ADHD in a community shamble of school-aged children screened for disruptive behavior//J. Abnorm. Child-Psychol. 1998. № 26: 5.
Barkley R.A. Hyperactive children: A handbook for diagnosis and treatment. N.Y., London, 1987.
Quaschner K. Hyperkinetische Stoerungen/Psychotherapie im Kindes und Jugendalter. Stuttgart, 1997.
Источник: http://doktora.nm.ru